Добровольное информированное согласие на ЭКО может быть оформлено как заявление. Согласие наряду с договором на ЭКО являются документами, подписываемыми пациентами для проведения программы ЭКО.
На каждый этап ЭКО составляется одно заявление. Ниже даны некоторые образцы согласия на ЭКО, в том числе образец согласия на ЭКО от мужа.
- Образец заявления на перенос эмбрионов (Согласие на перенос эмбрионов)
- Образец заявления на криоконсервацию эмбрионов (Согласие на криоконсервацию эмбрионов)
- Согласие на пункцию фолликулов
- Согласие на ИКСИ
- Согласие на стимуляцию суперовуляции
- Согласие на проведение эмбриологического этапа
Согласие на перенос эмбрионов
Образец заявления на перенос эмбрионов
Я ______ прошу провести мне перенос эмбрионов.
Я предупреждена, что
-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;
-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;
-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;
-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;
-лечение может оказаться безрезультатным.
Я понимаю, что в случае наступления беременности мне необходимо пройти пренатальную диагностику наследственных и врожденных заболеваний плода.
Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. При имплантации более двух эмбрионов обязуюсь в кратчайший срок принять решение по вопросу редукции лишних эмбрионов.
В случае рождения ребенка после переноса эмбрионов, я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.
Адрес и/или телефон, по которым клиника _____ может сообщить важную для меня информацию: _______________________.
ФИО
Подпись
Дата
Образец заявления на криоконсервацию эмбрионов
Согласие на криоконсервацию эмбрионов
Заявление на заморозку эмбрионов
Мы, супруги: жена ______, муж ______ просим произвести криоконсервацию (замораживание и хранение) наших эмбрионов, срок _____с момента криоконсервации.
Мы знаем, что
-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;
-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;
-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;
-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;
-лечение может оказаться безрезультатным.
Мы предупреждены, что существует риск нарушения условий хранения в случае стихийного бедствия, аварии. Мы подтверждаем, что в этих случаях клиника ______ не несет ответственность за гибель эмбрионов.
Мы извещены, что хранение наших эмбрионов может быть прекращено раньше указанного срока или продлено. Мы информированы, что по истечении указанного в договоре срока, хранение эмбрионов будет прекращено независимо от причин, помешавших нам продлить хранение.
В случае смерти или потери дееспособности одного из супругов, судьба замороженных эмбрионов определяется другим супругом.
В случае смерти или потери дееспособности обоих супругов, судьбы замороженных эмбрионов будет определяться ____________.
Мы обязуемся письменно заявить об изменении срок хранения и использования замороженных эмбрионов в случае развода.
В случае рождения ребенка после переноса размороженных эмбрионов, я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.
Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками клиники ___________, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворяющие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.
Адрес и/или телефон, по которым клиника _____ может сообщить важную для нас информацию: _______________________—
ФИО жена
Подпись жена
ФИО муж
Подпись муж
Дата
Настоящим разрешаю в течение указанного срока хранения по заявлению моей жены проводить размораживание и перенос ей наших эмбрионов.
ФИО
Подпись
Дата
Согласие на пункцию фолликулов
Я ___ прошу провести пункцию фолликулов.
Я получила всю необходимую информацию о процедуре пункции фолликулов яичников и о возможных осложнениях, а именно:
-аллергические реакции на вводимый препарат
-разрыв, апоплексия фолликулов, внутрибрюшное кровотечение
-перекрут, подкрут кисты яичников
-анестезиологические осложнения (аллергические реакции, развитие постинъекционных гематом)
-ранение соседних органов, ранение крупных магистральных сосудов, ранение поверхностных сосудов
-гнойно-септические осложнения
-синдром гиперстимуляции яичников
Я предупреждена о том, что решение о количестве пунктируемых фолликулов принимает клиника и даю на это свое согласие.
В случае развития осложнений даю согласие на проведение терапии по показаниям.
Я предупреждена о том, что полученные в ходе пункции ооциты могут оказаться непригодными к оплодотворению и подлежат уничтожению. Также мне известно, что с нашего согласия, эмбрионы, развивающиеся аномально и не подлежащие переносу или криоконсервации, будут уничтожены.
ФИО
Подпись
Дата
Согласие на ИКСИ
Я _____ не возражаю, в случае наличия медицинских показаний, против проведения ИКСИ биологическим материалом моего мужа.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.
Мне была предоставлена информация об изменении общей стоимости медицинских услуг в случае проведения ИКСИ. Я также предупреждена о том, что клиника ___ вправе отказать в обслуживании в случае неоплаты за ИКСИ до переноса эмбрионов, при этом клиника ____ не несет ответственность за гибель эмбрионов.
ФИО
Подпись
Дата
Согласие на стимуляцию суперовуляции
Я ___ прошу провести комплекс медицинских мероприятий, связанных с гормональной стимуляцией суперовуляции.
Я предупреждена о необходимости строго следовать назначениям врача и информировать врача о любых изменениях состояния моего здоровья.
Меня проинформировали о том, что соблюдение всех назначений врача не гарантирует успешность процесса стимуляции.
Врачом был разъяснен перечень наиболее часто встречающихся осложнений в процессе стимуляции:
-аллергические реакции на вводимый препарат;
-разрыв, апоплексия фолликулов, внутрибрюшное кровотечение;
-перекрут, подкрут кисты яичников;
-синдром гиперстимуляции яичников.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.
ФИО
Подпись
Дата
Согласие на проведение эмбриологического этапа
Мы, супруги: жена ______, муж ______ просим провести эмбриологический этап с использованием нашего биологического репродуктивного материала.
Мы предупреждены о том, что:
-оплодотворение может быть проведено с помощью ИКСИ при наличии соответствующих медицинских показаний;
-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;
-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;
-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;
-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;
-лечение может оказаться безрезультатным.
Мы информированы о том, что в случае непригодности эмбрионов к переносу в полость матки, они будут уничтожены либо использованы в научных целях.
В случае рождения ребенка после переноса эмбрионов, мы обязуемся взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.
Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками клиники ___________, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворяющие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.
ФИО жена
Подпись жена
ФИО муж
Подпись муж
Дата
Опубликовал:
Раленко Антон Андреевич.
Москва 2018.
Хороший образец…