CqQRcNeHAv

Образец согласия на ЭКО

Образец согласия.

Добровольное информированное согласие на ЭКО может быть оформлено как заявление. Согласие наряду с договором на ЭКО являются документами, подписываемыми пациентами для проведения программы ЭКО.

На каждый этап ЭКО составляется одно заявление. Ниже даны некоторые образцы согласия на ЭКО, в том числе образец согласия на ЭКО от мужа.

  • Образец заявления на перенос эмбрионов (Согласие на перенос эмбрионов)
  • Образец заявления на криоконсервацию эмбрионов (Согласие на криоконсервацию эмбрионов)
  • Согласие на пункцию фолликулов
  • Согласие на ИКСИ
  • Согласие на стимуляцию суперовуляции
  • Согласие на проведение эмбриологического этапа

 

Согласие на перенос эмбрионов

Образец заявления на перенос эмбрионов

Я ______ прошу провести мне перенос эмбрионов.

Я предупреждена, что

-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным  количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;

-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;

-лечение может оказаться безрезультатным.

Я понимаю, что в случае наступления беременности мне необходимо пройти пренатальную диагностику наследственных и врожденных заболеваний плода.

Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. При имплантации более двух эмбрионов обязуюсь в кратчайший срок принять решение по вопросу редукции лишних эмбрионов.

В случае рождения ребенка после переноса эмбрионов, я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Адрес и/или телефон, по которым клиника _____ может сообщить важную для меня информацию: _______________________.

ФИО

Подпись

Дата

 

Образец согласия.

Образец согласия.

Образец заявления на криоконсервацию эмбрионов

Согласие на криоконсервацию эмбрионов

Заявление на заморозку эмбрионов

Мы, супруги: жена ______, муж ______ просим произвести криоконсервацию (замораживание и хранение) наших эмбрионов, срок _____с момента криоконсервации.

Мы знаем, что

-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным  количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;

-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;

-лечение может оказаться безрезультатным.

Мы предупреждены, что существует риск нарушения условий хранения в случае стихийного бедствия, аварии. Мы подтверждаем, что в этих случаях клиника ______ не несет ответственность за гибель эмбрионов.

Мы извещены, что хранение наших эмбрионов может быть прекращено раньше указанного срока или продлено. Мы информированы, что  по истечении указанного в договоре срока, хранение эмбрионов будет прекращено независимо от причин, помешавших нам продлить хранение.

В случае смерти или потери дееспособности одного из супругов, судьба замороженных эмбрионов определяется другим супругом.

В случае смерти или потери дееспособности обоих супругов, судьбы замороженных эмбрионов будет определяться ____________.

Мы обязуемся письменно заявить об изменении срок хранения и использования замороженных эмбрионов в случае развода.

В случае рождения ребенка после переноса размороженных эмбрионов, я обязуюсь взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками клиники ___________, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворяющие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Адрес и/или телефон, по которым клиника _____ может сообщить важную для нас информацию: _______________________—

ФИО жена

Подпись жена

ФИО муж

Подпись муж

Дата

Настоящим разрешаю в течение указанного срока хранения по заявлению моей жены проводить размораживание и перенос ей наших эмбрионов.

ФИО

Подпись

Дата

 

 

Согласие на  пункцию фолликулов

Я ___  прошу провести пункцию фолликулов.

Я получила всю необходимую информацию о процедуре пункции фолликулов яичников и о возможных осложнениях, а именно:

-аллергические реакции на вводимый препарат

-разрыв, апоплексия фолликулов, внутрибрюшное кровотечение

-перекрут, подкрут кисты яичников

-анестезиологические осложнения (аллергические реакции, развитие постинъекционных гематом)

-ранение соседних органов, ранение крупных магистральных сосудов, ранение поверхностных сосудов

-гнойно-септические осложнения

-синдром гиперстимуляции яичников

 

Я предупреждена о том, что решение о количестве пунктируемых фолликулов принимает клиника и даю на это свое согласие.

В случае развития осложнений даю согласие на проведение терапии по показаниям.

Я предупреждена о том, что полученные в ходе пункции ооциты могут оказаться непригодными к оплодотворению и подлежат уничтожению. Также мне известно, что с нашего согласия, эмбрионы, развивающиеся аномально и не подлежащие переносу  или криоконсервации, будут уничтожены.

ФИО

Подпись

Дата

 

Согласие на ИКСИ

Я _____  не возражаю, в случае наличия медицинских показаний, против проведения ИКСИ биологическим материалом моего мужа.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Мне была предоставлена информация об изменении общей стоимости медицинских услуг в случае проведения ИКСИ. Я также предупреждена о том, что клиника ___ вправе отказать в обслуживании в случае неоплаты за ИКСИ до переноса эмбрионов, при этом клиника ____ не несет ответственность за гибель эмбрионов.

ФИО

Подпись

Дата

 

Согласие на стимуляцию суперовуляции

Я ___ прошу провести комплекс медицинских мероприятий, связанных с гормональной стимуляцией суперовуляции.

Я предупреждена о необходимости строго следовать назначениям врача и информировать врача о любых изменениях состояния моего здоровья.

Меня проинформировали о том, что соблюдение всех назначений врача не гарантирует успешность процесса стимуляции.

Врачом был разъяснен перечень наиболее часто встречающихся осложнений в процессе стимуляции:

-аллергические реакции на вводимый препарат;

-разрыв, апоплексия фолликулов, внутрибрюшное кровотечение;

-перекрут, подкрут кисты яичников;

-синдром гиперстимуляции яичников.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне сотрудниками клиники ___________, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворяющие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

ФИО

Подпись

Дата

 

Согласие на проведение эмбриологического этапа

Мы, супруги: жена ______, муж ______ просим провести эмбриологический этап с использованием нашего биологического репродуктивного материала.

Мы предупреждены о том, что:

-оплодотворение может быть проведено с помощью ИКСИ при наличии соответствующих медицинских показаний;

-для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

-эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

-до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным  количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания эмбрионов для здоровья будущего ребенка;

-преодоление бесплодия с помощью ВРТ само себе не повышает, но и не повышает риск врожденных заболеваний плода;

-лечение может оказаться безрезультатным.

Мы информированы о том, что в случае непригодности эмбрионов к переносу в полость матки, они будут уничтожены либо использованы в научных целях.

В случае рождения ребенка после переноса эмбрионов, мы обязуемся взять на себя права и обязанности по его воспитанию и содержанию, определенных законодательством России о браке и семье.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками клиники ___________, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворяющие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

ФИО жена

Подпись жена

ФИО муж

Подпись муж

Дата

 

Опубликовал:

Раленко Антон Андреевич.

Москва 2018.

Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.

1 комментарий к записи “Образец согласия на ЭКО”

  1. Алим:

    Хороший образец…

Оставить комментарий

rss facebook twitter
justice pro… - юридическая помощь